CNAM:Caisse Nationale D'Assurance Maladie

kaid · Posté le: Mercredi 07 Mai 2008 7:29 Sujet du message:

En prévision de l’entrée en vigueur, le 1er juillet prochain, du nouveau régime d’assurance maladie

Mise à niveau intégrale des hôpitaux
• Un système de rendez-vous à distance expérimenté dans 7 établissements hospitaliers

• Recours à l’expertise de spécialistes étrangers et conclusion d’accords de partenariat entre hôpitaux régionaux et CHU

Le secteur de la santé publique en Tunisie constitue le secteur garant de la sécurité sanitaire du citoyen, de la prévention contre les maladies transmissibles et de la qualité des produits alimentaires importés. Il est, également, le secteur de référence en matière de recherche scientifique et de formation, a souligné M. Hédi Achouri, directeur général des structures sanitaires publiques au ministère de la Santé publique.

Dans le nouveau système d’assurance maladie, la filière de soins publics est, de toute évidence, la plus importante, en Tunisie. Elle enregistre 13 millions de visites médicales, 3 mille 800 visites en urgence et 650 mille cas d’hospitalisation. En revanche, c’est la filière qui mobilise la plus faible part de participation du citoyen au coût des soins, en comparaison des deux autres filières privées et de remboursement.

L’entrée en vigueur, le 1er juillet 2008, de ce nouveau régime d’assurance maladie consacrera l’avènement d’un système de soins équilibré concrétisant, ainsi, la place primordiale que la Tunisie accorde à la couverture sociale et à la satisfaction des besoins du citoyen en soins de qualité.

Le nouveau système d’assurance maladie devra, en outre, contribuer à alléger les dépenses de santé publique, améliorer ses prestations et renforcer la complémentarité entre les secteurs public et privé tout en sauvegardant le secteur public en tant que secteur stratégique et de référence en matière d’élaboration d’une carte sanitaire équilibrée et complémentaire.

Nouveaux projets au sein des hôpitaux

Afin de répondre aux exigences de l’étape de mise en application du nouveau régime d’assurance maladie, de son élargissement géographique et de son développement, le ministère de la Santé publique œuvre à accomplir plusieurs projets dans ce domaine, dont l’extension d’un certain nombre d’hôpitaux (Kairouan, Kasserine, Gabès, Sidi Bouzid et Gafsa), ainsi que la création de nouveaux hôpitaux (hôpital régional à Tabarka, hôpital universitaire à Sfax).

Le secteur de la santé publique, qui bénéficie d’une sollicitude particulière, représente 6% du PIB et 7,5% du budget de l’Etat.

Au plan de l’infrastructure, le secteur est doté de 2100 centres de santé de base, 130 hôpitaux locaux, 34 hôpitaux régionaux et 28 centres hospitalo-universitaires. La couverture médicale s’est considérablement améliorée atteignant le taux d’un médecin pour 900 habitants. Elle s’est généralisée au niveau régional puisque la proximité des services sanitaires ne dépasse pas 5km pour 95% des habitants.

Cycles de formation pour améliorer l’accueil

Parallèlement, le ministère de la Santé s’est employé à doter les divers établissements hospitaliers d’équipements de pointe à l’instar du scanner, aujourd’hui, disponible dans chaque hôpital régional et l’acquisition de deux nouveaux appareils IRM (imagerie) en plus de la création de plusieurs services dans différentes spécialités médicales.

Pour pallier certaines insuffisances relatives, notamment, aux conditions d’accueil dans les établissements hospitaliers publics, le ministère organise des cycles de formation à l’intention des agents d’accueil.

A noter qu’un programme visant à permettre aux malades de prendre les rendez-vous à distance est en cours d’expérimentation dans 7 hôpitaux. Il sera généralisé progressivement dans tous les établissements sanitaires à raison de 20 à 30 hôpitaux par an. De même, pour assurer plus de fluidité dans les hôpitaux et une meilleure qualité de service, les hôpitaux sont ouverts, l’après midi, pour les consultations externes.

Par ailleurs, l’approvisionnement des établissements hospitaliers en médicaments, à la lumière de l’émergence et l’évolution de plusieurs types de maladies demeure un enjeu de taille pour le secteur.

L’accès aux médicaments sera amélioré

Pour y remédier, l’Etat a renforcé le budget consacré aux médicaments et a prévu la conclusion de nouvelles conventions avec la Caisse d’assurance-maladie dans l’optique d’améliorer l’accès des patients des établissements publics aux médicaments.

En ce qui concerne le renforcement des hôpitaux en cadres médicaux spécialisés, des solutions provisoires ont été conçues par le ministère comme l’organisation, de façon périodique, de caravanes sanitaires, la conclusion d’accords de coopération entre les hôpitaux régionaux et les Centres hospitalo-universitaires (CHU) et le recours à l’expertise de spécialistes étrangers, en attendant la révision, prévue par le ministère, des primes des médecins spécialistes et la création de zones prioritaires. (TAP)
_________________
"La société serait une chose charmante,si l'on s'intéressait les uns les autres."
( Chamfort )

kaid · Posté le: Mercredi 28 Mai 2008 0:04 Sujet du message:

Source journal "Le Temps d'aujourd'hui" Culture juridique : Le problème du jour:
Le nouveau régime de sécurité sociale et les possibilités de choix donnés à l'affilié

M. Ismaïl a un fils, atteint d'une maladie chronique est soumis à un traitement.Ce qui nécessite des frais conséquents.

Etant employé dans une entreprise semi-publique M. Ismaïl est affilié au régime général de la sécurité sociale.

Quelle filière doit-il choisir, en vertu de la nouvelle loi, pour la couverture des frais médicaux nécessaires aux soins de son fils.

La réponse de Maître Jélila Sebaï-Ksiâa, avocate à la cour de cassation :

Etant salarié dans une entreprise semi-privée, désignée en droit comme étant un entreprise de service public à caractère industriel et commercial ( SPIC), M.Isamaïl est couvert par l'organisme de la sécurité sociale CNSS auprès duquel il paye en partie des cotisations à ce titre(l'autre partie étant supportée par son employeur).

En vertu de la nouvelle loi relative au régime de l'assurance maladie, il a le choix entre trois filières ou options.

(I) Celle dans laquelle il est tenu de payer une partie des frais, désigné par " ticket modérateur ". Le reste est supporté par la caisse de sécurité sociale(caisse d'assurance maladie ou CNAM). Il peut bénéficier de tous les soins dispensés dans les hôpitaux publics. Le paiement du ticket modérateur est plafonné à un un salaire et demi par an. Ce taux atteint, l'assuré ne sera plus tenu de payer le ticket modérateur, et il est totalement pris en charge par la CNAM.

(II) Celle des soins dans le secteur privé, et auquel cas il est obligé de passer préalablement par le médecin de famille, exception faite pour les spécialités de pédiatrie, obstétrique, et ophtalmologie. Là aussi la prise en charge des frais d'hospitalisation et de soins par la CNAM, est subordonnée au paiement du ticket modérateur plafonné également par le paiement d'un mois et demi de salaire par an.

(III) Celle enfin celle, ou l'assuré est libre de s'assurer les soins et traitements , dans le secteur privé ou public en avançant les frais et en en demandant à la CNAM , ultérieurement le remboursement, selon un taux fixé préétabli et avec un plafond annuel fixé par ledit organisme.
_________________
"La société serait une chose charmante,si l'on s'intéressait les uns les autres."
( Chamfort )

kaid · Posté le: Dimanche 01 Juin 2008 23:21 Sujet du message:

dimanche 01 juin 2008 الحياة الوطنية "Essabah"

موجز تحليلي:
التنظيم الصحّي والتأمين على المرض
بقلم: عبد العزيز السبيعي

لم يكن من السهل في الماضي القريب إجراء حوار واضح في المجال الصحي حول الأساليب البديلة لتحسين أداء القطاع الصحي، ذلك أن اختلاف وجهات النظر فيما يتعلق بالأهداف المناسبة لمعايير الأداء وما يجب أن تكون عليه في المستشفيات خاصة باعتبار سيطرة القطاع العمومي على هذا المجال الإستراتيجي،

وكذلك مدى مقدرة المواطن على اختيار النوعية المناسبة في التأمين والرعاية الصحية من الأسباب التي أخرت هذا الحوار، كما أن من الأسباب الرئيسية التي أحالت وجوده هو مدى إمكانية الفصل بين الطرق والأنظمة المصممة والجاهزة إن صح التعبير وبين الطرق الإستشرافية وعمليات التخطيط لتحقيق مجموعة قيم معينة تعمل بكفاءة أكبر.

ومن هنا برزت في العقدين الأخيرين عملية التخطيط لتحسين الأداء، وظهرت بالتوازي نتيجة لذلك فئة من مؤيدي تنظيم القطاع الصحي ومرده عن هذه الفئة وعن أهل الاختصاص أن في زيادة الأنظمة الاجتماعية زيادة فرص الرضا عند الفرد لتلبية حاجاته في المداواة في القطاعين العام والخاص، وكذلك تماشيا مع ما أفرزه نمط العيش الجديد من طلب متزايد على الرعاية الصحية والتأمين على المرض.

هناك أيضا أسباب ترتبط مباشرة بالمريض فهذا الأخير لا يعلم بنوعية العلاج الذي يتطلبه مرضه، فهو يفتقد المعلومات التي يختار على أساسها مسدي الخدمات الطبية، أو بالتالي لا يملك القدرة على تقييم مقدرة وكفاءة هذا الأخير، خاصة عندما يتعرض المريض إلى مضرة ما من مسدي الخدمات الطبية غير الأكفاء أثناء أو بعد التشخيص الطبي، ورغم أن الخطأ إنساني بطبعه إلا أنه في مرحلة ما يصبح غير مقبول إذا أمس بحياة الفرد، حيث يستحيل تصحيحه فيما بعد، ناهيك وأن النتائج بعد تشخيص المرض قد تكون إيجابية أو عكسية ؛ إلا أن الطبيب في هذه الحالة مطالب ببذل العناية الفائقة من أجل شفاء المريض ومراعاة الظروف الاجتماعية والاقتصادية والنفسية التي يمر بها هذا الأخير.

هناك مبرر آخر يتعلق بحجية مطلب تنظيم الرعاية الصحية والتأمين على المرض ذلك أن فئة كبيرة من المستهلكين يفضلون أن يحل النظام أو التنظيم محلهم لتقييم الوضع الصحي بصفة عامة والخدمات الطبية المسداة بصفة خاصة وبطبيعة الحال النظام الوطني للتأمين على المرض الذي يعتبر أحد أشكال هذا التنظيم إن لم نقل من أبرزه على الإطلاق ؛ وللإشارة هنا، ليس المقصد بالتقييم : التقييم الفني لأداء الطبيب، لكنه يقصد به عملية خلق منظومات صحية لاختيار الأنسب منها ومسارات هذه المنظومات وتفاعلها مع متطلبات العصر الجديد ورهاناته المتشعبة على كافة المستويات.

من الأسباب الأخرى التي طرحت لتبرير زيادة الأنظمة في القطاع الاجتماعي والصحي، سبب أراه منطقيا وهو أن بدون تخطيط محوري لن يجد بعض شرائح المجتمع الرعاية الصحية اللازمة كما يمكن في غياب التخطيط أن يكون توزيع الخدمات الصحية غير عادل ؛ فمثلا نرى أن الاعتماد على المدن الكبرى ذات الكثافة السكانية الكبيرة والحركة التجارية الهامة لتخصيص الخدمات الطبية سيحرم سكان المناطق الريفية من الرعاية الصحية اللازمة بصفة عامة.

ويرى آخرون من مؤيدي التنظيم الصحي أن تتولى الدولة تحديد الأسعار وتقييد الإنفاق بسقف معين كوسيلة لتحقيق العدالة الاجتماعية وهو مطلب الأغلبية لأن كلنا واعون بمدى تصالح المجتمعات مع الأنظمة ذات التوجه الاجتماعي في مثل هذه القطاع الحساس.

أهداف التنظيم

لسائل أن يسأل ما هي الأهداف المتوقع تحقيقها بمثل هذا التنظيم والتخطيط ؟ دعنا نتفق أولا أنه تختلف الزوايا التي ننظر منها وتعدد الآراء ولكنها تلتقي كلها عندما تصبح المسألة ذات بعد اجتماعي ،ذلك أن شعوبا كثيرة في عصرنا هذا استطاعت أن تحقق تقدما ملحوظا في المجالات العلمية والاقتصادية والتكنولوجية ولكنها عجزت إلى حد ما عن إيجاد الشخصية الآمنة السعيدة ذات الثقل الاجتماعي والإنساني.

إن تزايد عدد المسنين في بلادنا نتيجة ازدياد معدل الحياة بالنسبة للفرد قد ارتفع وسيكون نتيجة هذا التطور طلب متزايد على عاملي الرعاية الصحية، وهنا يطرح السؤال نفسه، هل سيقوم مسدو الخدمات الصحية بأشكالها المتعددة بدورهم بشكل جيد إذا لم يكتسبوا ثقافة اجتماعية تضامنية من شأنها أن تجعلهم صبورين ومتفهمين ومتجاوبين مع طلبات هذه الفئة العمرية الحساسة؟ هل لا تشغلنا طبيعة العلاقة التي ستكون بين مسدي الخدمات الطبية والمريض المسن ؟ هل الأطراف الفاعلة في الخدمات الصحية عارفة بهذه الفترة الآتية لا محالة إن شاء الله؟ أليس التنظيم والتأمين على المرض مهندس هذه الرؤية المتبصرة؟ ألم يحن للبعض منا أن يحاول النظر ولو من زاوية واحدة إلى المستقبل القريب واستباق المتغيرات المتلاحقة؟ لماذا أصبح بعض االأفراد في المجتمع باختلاف مستوياتهم وثقافتهم يتسمون بقصر النظر؟ هل أن تعقد الظواهر الإجتماعية يعيق استيعاب المتغير المعلوماتي الذي يتطلب عدة معرفية وثقافية لمواجهة هذا العصر الجديد وتفكيكه وبالتالي فهم ما يترقبنا في الغد القريب؟ أليس مسدو الخدمات الصحية والطبية قادرين بأن يطوقوا ما تفرزه الحياة الإجتماعية بعجينة دواء أو بجرعات دواء منتظمة وتصاعدية حفاظا على صحة الخيارات الصحية الإستراتيجية؟ أليس هذا الدواء سوى فيض المعلومات والإطلاع قليلا على متطلبات العصر وفهم سيرورته لتحليل تشابكات المسائل الملتصقة بواقعنا وبمطالب عصرنا؟ أليس الاعتماد المبالغ فيه على السوق الحرة لتقديم خدمات طبية خاصة لن يسهل إذا أخذ طريقه حصول المعوزين وذوي الاحتياجات الخصوصية على الخدمات الطبية اللازمة والمناسبة؟ هل تستقيم المقارنة بين المنافسة الحرة في السوق لتقديم الخدمات الطبية وبين النظام الاجتماعي بما فيه التأمين على المرض كوسيلة لتحقيق أهداف متعددة؟

إني كمؤيد لتنظيم المنظومة الصحية الوطنية أقر علنا أن المقارنة هنا لا تستقيم لأنه ببساطة لا نستطيع هنا استبعاد القضايا المتعلقة بالعدالة والتوزيع وتكافؤ الفرص وعدم التهميش، كما لا نستطيع أيضا تناسي القضايا المتعلقة بالرفاهة وتشجيع الاختصاص والتمكن ...ومن هنا كان لابد من أساليب ومنظومة بديلة ذات المسار الأكثر عدالة وهو ما أتت به فلسفة منظومة التأمين على المرض.

أسلوب النظام ونتائجه المحتملة

لكي نفهم السلوك التنظيمي في القطاع الصحي والاجتماعي بصورة أفضل باعتبار تشابك القطاعين فمن المفيد أن ندير رؤوسنا قليلا إلى أداء الأنظمة في غير هذين القطاعين فتكتل الشركات الكبرى على سبيل المثال في القطاع التجاري التنافسي اتسمت بنوع من الاحتكار وعدم الموازنة بين ما هو ربحي وما هو غير ربحي، هذا التكتل مازال وسيظل حسب رأيي يمثل إزعاجا للمستهلك بصفة عامة، ذلك أن شعور الفرد بالضياع والتبعية والتهميش في بعض الأحيان وعدم الرضا والعجز على تحقيق الحاجات الذاتية من شأنه أن يولد بركانا من الفوضى يصعب إلجامها فيما بعد، هذا الفرد لا يستطيع أن يحكم على الخدمة أو السلعة المعروضة أمامه وهو بالتالي مطالب بالاستهلاك لا غير.

وفي المقابل يفرض السلوك التنظيمي العمومي المصلحة العامة لحماية الصالح العام، إذا، فأنظمة المصلحة العامة قامت لكي تحمي المستهلك من الأسعار الاحتكارية من المنظور الاقتصادي للتنظيم ؛ فتنظيم قطاع السكك الحديدية وشركات توزيع المياه واستغلال الكهرباء نظيف إليها القطاعات ذات الطابع التنافسي كالنقل بالحافلات والخطوط الجوية وسيارات الأجرة... هذا التنظيم فرضه منطق الأنظمة ذات الطابع العمومي، وهذا ما جعل منشآت وشركات خاصة تود التعامل مع المنشآت المنظمة وخلق معاملات معها وبالتالي العمل تحت ظل المنافسة المنظمة ؛ وهو حسب رأيي من الأسباب الكثيرة التي جعلت المنظومة الصحية تعمل لخلق وتطوير نظرية بديلة للتنظيم والتأمين الجماعي بطلب من ذوي الاختصاص والعارفين والمشرعين وبتأييد سياسي.

تأهيل وتنظيم المستشفيات:

كما في القطاعات ذات الطابع العمومي وأخرى ذات الطابع التنافسي الحر فمن البديهي أن لا يكون تنظيم المستشفيات مختلفا عن تجارب القطاعات الأخرى المنظمة، إلا أننا نلاحظ أن الإنفاق على المستشفيات والدعم بأشكاله المختلفة مازال في ارتفاع ,وأظن أيضا أن هذه المؤسسات ستستمر في هذا النهج كتوجه تنافسي طبيعي مرتبط بالقطاع المقابل وهو القطاع الخاص.

إن الابتكارات في مجال الخدمات الصحية المرتبطة خصيصا بالقطاع الخاص من شأنها أن تدفع المستشفيات إلى التأهيل لتكون أكثر كفاءة وأقل تكلفة مما يجعل طاقة المستشفيات ستفيض أكثر . من جهة أخرى يرضخ الاستثمار في المستشفيات العمومية إلى توزيع الإعتمادات المالية وإلى الكثافة السكانية، وبنك من المعلومات والبيانات والدراسات لأخذ القرار المناسب، إلا أني أريد الاستفسار عن هذا الباب، ومن منظور معلوماتي : هل لدينا ما يسمى بالتخطيط التطوعي في القطاع الصحي بصفة عامة يكون له الأثر المعنوي على استثمارات المستشفيات ؟ هذا التخطيط التطوعي يمكن أن يكون من مغامرات العقول ويمكن أيضا أن يكون في شكل مبادرة من منظمات المجتمع المدني... التي تعتبر شريكا فاعلا في عملية التنمية.

إن الضغط على تكاليف التداوي والتسعيرات في القطاع العمومي وتأمين مظلة التغطية الصحية القاعدية عن طريق التأمين الجماعي يعتبر أحد مقومات النظام الجديد للتأمين على المرض ومن هنا كان لابد من المنظمين توسيع نطاق هذا النظام لوضع حد لمحدودية رؤية القطاع الخاص في وضع تكاليف العلاج الطبي عند حدها الأدنى ورفع بالتالي مستوى نوعية العلاج في كل المستشفيات.

إن النظام الوطني للتأمين على المرض هو نظام كل الدافعين وغير الدافعين، أي كل شرائح المجتمع فلا تفرقة هنا بين فئة وأخرى ولا امتيازات لتغطية صحية لفئة دون أخرى.

إن في تنظيم التأمين الجماعي والخاص على حد سواء من شأنه أن يعيد توزيع نفقات وتسعيرات الخدمات الطبية بأشكالها المختلفة وتحقيق أهداف متعددة تشمل الحد من زيادة الإنفاق، وزيادة كفاءة المستشفيات، ووضع تكاليف العلاج الطبي عند حدها الأدنى وتقليص العبء على المريض، ورفع مستوى العلاج في كل المستشفيات... وكذلك من شأنه أن يعطي في المستقبل الفرصة للاستثمار في مجال البحوث العلمية والدراسات الإستراتيجية والتي نحن بحاجة إليها لتأمين مستقبل صحي جيد.
_________________
"La société serait une chose charmante,si l'on s'intéressait les uns les autres."
( Chamfort )

kaid · Posté le: Jeudi 14 Aoû 2008 18:57 Sujet du message:

Sur le vif
Allo !... la CNAM ?

Outre la complexité qui résidait au niveau de la réimplantation de toute une nouvelle logistique à travers la récupération des dossiers des affiliés des caisses sociales (CNRPS et CNSS), la mise en service de la nouvelle Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) ne pouvait se faire sans une bonne communication au niveau des centres d’accueil. Et c’est justement la communication qui a été le maillon faible qui a empêché la réforme de prendre forme durant plusieurs mois. C’est aussi pour la même cause, en fait, que les autorités compétentes se sont trouvées dans l’embarras de reporter, plus d’une fois, la date de l’entrée en service de la CNAM.

Aujourd’hui, la CNAM est opérationnelle. Pourtant, les assurés sociaux qui commencent peu à peu à se familiariser avec les nouvelles procédures, les paperasses et les différentes étapes à suivre pour leur prise en charge, se trouvent encore désorientés. Et pour cause, l’absence de l’information qui semble avoir l’air d’une maladie chronique dans certaines directions régionales.

Jeudi dernier, un de nos lecteurs nous a contactés pour nous faire part de sa mésaventure avec les services de la CNAM desquels il dépend. Notre interlocuteur, cadre dans une société publique, habite une des communes relevant du gouvernorat de la Manouba. Comme tout bon citoyen, il a déposé, dans les délais, son dossier d’affiliation à la CNAM par le biais duquel il fixe la filière privée de soins comme mode de couverture pour lui et le reste de sa famille en sa charge. Première surprise : il a reçu la nouvelle carte de soins dans laquelle il découvre qu’il a été affilié à la filière publique alors que lui, il a opté pour la privée. Mieux encore, ni ses enfants (quatre) ni l’épouse n’y figurent. Travaillant au centre de Tunis, et étant donné que la séance unique ne lui permettait pas de faire le déplacement à la Manouba, il a tenté de joindre les services concernés par téléphone. Ignorant à qui s’adresser, il a choisi de composer le numéro vert de la CNAM. Au début, tout a bien marché puisque l’opératrice au bout du fil lui a permis d’obtenir dès le départ le précieux numéro de la direction concernée (en l’occurrence le 71 650 590). En se dépêchant de le composer, il n’a trouvé personne au bout du fil. Et les tentatives de se multiplier. Il fallait veiller à ce que la combinaison des chiffres soit correcte.

Plus doucement : «7», «1», «6», «5», «0», «5», «9», «0»… Toujours pas de réponse !

De nouveau, par le biais du numéro vert, notre interlocuteur a pu avoir un autre numéro : le 71 651 200. En vain ! Personne ne répondait ! De notre part et avant de relater ces faits, nous avons réessayé à plusieurs reprises les mêmes numéros et toujours sans résultats.

Révolté, notre interlocuteur a décidé de contacter la Direction Générale de la CNAM pour demander qu’on prenne les mesures nécessaires à l’encontre de cette négligence. En contactant le 71 952 951, le standardiste donne le numéro de la DG (le 71 104 200). En composant ce numéro, une voix féminine demandait les raisons de l’appel. Une fois mise au courant, la femme a tout bonnement raccroché !

A la CNAM on se dit à l’écoute des affiliés. On assure avoir la responsabilité de renseigner et la priorité d’orienter tous ceux qui demandent l’information. Beaucoup de bonnes valeurs en fait. Sauf que ces jolis slogans risquent d’être vidés de tout sens si on continue à manquer du respect au citoyen…

Source"Le Quotidien" d'aujourd'hui.
Hassen GHEDIRI
_________________
"La société serait une chose charmante,si l'on s'intéressait les uns les autres."
( Chamfort )